内异症患者做试管时，采用哪种降调节方案能提高成功率？

子宫内膜异位症(EMs)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，形成盆腔结节或包块，继而引发疼痛、不孕等症状的疾病，常见的临床表现为疼痛和不孕^[1]，约30%～50%的EMs患者合并有不孕的表现^[2]。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治疗EMs不孕症的有效手段，垂体降调节是IVF-ET过程中的重要环节。

促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)是GnRH的类似物，它通过竞争作用于垂体卵巢轴，阻断垂体促性腺激素的释放，抑制卵巢激素分泌^[3]，从而达到到垂体降调节的效果。随着降调节方案的不断探索，使得EMs患者在助孕方案上有了更多选择。本文回顾性分析三种降调节促排方案对EMs患者妊娠结局的影响，旨在指导临床方案的选择及优化。

采用2014年1月至2016年12月在河南省人民医院生殖中心行IVF-ET助孕治疗的EMs患者的临床资料，共181周期，按降调节促排卵方案分为长方案组(n=97)、超长方案组(n=32)及改良长方案组(n=52)，对促排卵监测指标、实验室指标及妊娠结局进行分析。

病例纳入及排除标准：采用降调节方案；年龄<35岁；患者经腹腔镜或开腹手术确诊为EMs；排除子宫畸形、多囊卵巢综合征及卵巢低反应(常规卵巢刺激方案获卵数≤3个)；激素水平正常，月经周期规律；男方精液分析正常；无遗传性及家族性疾病史，双方染色体正常。

经穿刺引导装置将取卵针通过阴道穹窿达卵巢，通过连续吸引的负压装置吸取卵母细胞，并立即在显微镜下将卵母细胞移到含胚胎培养液的培养皿中，置37℃的培养箱中培养。取卵后4～6 h采用IVF授精，18 h观察受精情况，72 h观察胚胎卵裂情况。

卵裂期胚胎形态学评价标准：

• 1级：细胞大小均匀，形态规则，透明带完整，胞质均清晰，无颗粒现象，碎片小于5%；

• 2级：细胞大小略不均匀，形态略不规则，胞质可有颗粒现象，碎片6%～20%；

• 2.5级：细胞均匀或略不均匀，形态规则或略不规则，碎片21%～25%；

• 3级：细胞大小明显不均，可有明显的形态不规则，胞质可有颗粒现象，碎片26%～50%；

• 4级：细胞大小严重不均，胞质可有严重颗粒现象，碎片50%以上。

1级、2级和2.5级胚胎定义为可利用胚胎。

鲜胚移植标准：无感染、OHSS倾向及特殊病史患者，第3天选择1～2枚评分较高的可利用胚胎；有宫外孕、剖宫产及子宫发育畸形病史患者根据其胚胎情况，选择鲜胚移植或者行囊胚培养后进行单囊胚移植。

冻融胚胎移植(FET)：因特殊情况行胚胎冷冻患者，于月经2～4 d来院进行自然周期或人工周期进行内膜准备，达标后选择1～2枚第3天(D3)可利用胚胎或者单囊胚移植。

妊娠指标监测：移植后14 d测血β-HCG，移植后28 d及35 d行阴道B超检查孕囊和胎心情况，胎心阳性认定为临床妊娠。

结果显示：

1、三种促排卵方案中，长方案组的Gn天数和Gn用量均显著低于改良长方案组和超长方案组(P<0.05)。三组之间获卵数、MII卵率、2PN受精率以及D3可利用胚胎数相比较，均无显著差异(P>0.05)。

2、三种促排卵方案中，超长方案组较改良长方案和长方案组的胚胎着床率[新鲜周期(60.71% vs. 46.00% vs.48.42%)、FET周期(66.67% vs. 48.72% vs. 44.74%)]和临床妊娠率[新鲜周期(78.57% vs. 67.86% vs. 56.86%)、FET周期(78.57% vs. 66.67% vs. 66.67%)]有升高趋势，但无统计学差异(P>0.05)。

3、超长方案组的累积妊娠率较改良长方案和长方案组相比有升高趋势(分别为88.46% vs. 84.44% vs. 77.78%)，但亦无统计学差异(P>0.05)。结论 长方案、超长方案和改良长方案都是EMs患者进行IVF-ET的有效治疗方案，长效GnRH-a的持续作用对改善妊娠结局有一定的帮助；对于卵巢功能无明显下降的EMs患者，可根据自身情况进行个体化选择。然超长方案及改良长方案的D3可利用胚胎数较长方案少，但种植率及妊娠率高于长方案组。在FET周期中，选择首次FET妊娠情况进行统计，可以排除降调节药物以及Gn在新鲜周期中对内膜及盆腔环境的影响。首次FET的妊娠结果显示，超长方案妊娠率略高于其他两组，在某种程度上或印证了降调节药物有助于胚胎质量改善的推测。

综上所述，长方案、超长方案和改良长方案都是EMs患者进行IVF-ET的有效治疗方案，长效GnRH-a的持续作用可能对改善妊娠结局有一定的帮助。对于卵巢功能无明显下降的EMs患者，可根据自身情况进行个体化选择。