常用超促排卵方案及其应用

1 作用机制

LE诱导排卵机制目前尚不清楚,可能有中枢性和外周性两种机制。中枢性:通过抑制芳香化酶活性阻止雌激素合成,降低体内雌激素水平,解除其对下丘脑/垂体的负反馈抑制,促使内源性促性腺激素(Gn)分泌增多,刺激卵泡发育;外周性:通过抑制芳香化酶活性,在卵巢水平阻断雄激素向雌激素转化,导致卵巢内雄激素短暂蓄积,蓄积的雄激素又可刺激胰岛素样生长因子-1(IGF-1)及其自分泌和旁分泌因子表达增多,在外周水平通过IGF-1系统提高卵巢对激素的反应性。在体外受精)胚胎移植促排卵周期中,对卵巢低反应者,在应用Gn促排卵前或在促排卵过程中升高雄激素水平,可增加卵巢反应性,使卵泡数目增加。

2 临床应用

近年来,LE联合Gn逐步应用于不孕症尤其是原因不明者的超促排卵治疗。LE可以在一定程度上增加卵巢对FSH的反应性,两者联合应用可减少促排卵过程中Gn的用量,降低用药费用,且不降低甚至可能提高临床妊娠率,增加成熟卵泡数目和内膜厚度。对于低反应患者,联合LE可增加卵泡对Gn的敏感性,减少Gn用量,降低治疗费用,改善妊娠结局。研究表明,LE对CC治疗失败者仍有效,其优势表现为单一排卵且排卵率高,OHSS发生率低,内膜增生好,临床妊娠率相对较高。

3 用药剂量和方法

LE的使用剂量有每天2.5、5.0、7.5mg,但最佳剂量尚不明确。多数研究表明,增加LE用量有增加优势卵泡数目的趋势,而与Gn合用可减少其用量,不影响子宫内膜厚度、临床妊娠率及自然流产率等。传统的LE给药基本为5d,但最近研究发现,LE使用10d方案和5d方案总卵泡数、HCG日子宫内膜无明显差异,但10d方案获得优势卵泡数更多、临床妊娠率高。如何规范、合理给药仍需要继续研究。

4 不良反应及安全性

LE主要通过肝脏代谢成无药理活性的羟基代谢产物,几乎所有代谢产物和约5%原药通过肾脏排泄。长期大剂量服用可能会出现轻中度潮红、恶心、疲劳、胸痛、体质量减轻;偶见肝脏损害,心率失常。在人类促排卵过程中,尚未发现有胚胎及胎儿的畸形报道,可能与LE半衰期短有关。

常用超促排卵方案及其应用

  获得一定数量的成熟卵母细胞是决定辅助生殖技术(ART)治疗周期结局的重要环节,可通过合理选择控制性促排卵方案实现,临床对不同ART技术促排卵最终发育成熟的卵泡数目要求不一。超排卵方案的选择应根据患者年龄、基础FSH、LH、E2水平、基础状态下阴道超声检查双侧卵巢大小、窦卵泡数目、大小、既往促排卵卵巢的反应性等进行综合判断。现将体外受精及胚胎移殖(IVF-ET)常用超促排卵方案及应用介绍如下。

1 长方案 

该方案适用于年轻且卵巢储备正常者,一般于前次月经周期第21天(黄体中期)开始用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a);月经来潮第2天超声、FSH、LH、E2等评价降调效果,于月经第3天开始每日注射促性腺激素(Gn);当有2个直径达18mm或3个达17mm或4个达16mm卵泡时停用Gn,当日晚注射HCG5000~10000IU,34~36h后采卵。 长方案中GnRH-a长效制剂(3.75mg)或短效制剂均可使用。可根据患者其身体情况选用短效GnRH-a的全量、半量或长效GnRH-a的全量、半量及1/3。选用目的是在保持长方案使卵同步发育,避免过早内源性LH峰优点的同时,最大程度减少GnRH-a对垂体的过度抑制,增加卵巢反应性和最终获卵数,减少Gn用药量及费用。月经来潮后可根据患者降调效果适当将全量短效GnRH-a减为半量或更小剂量至HCG日。GnRH-a降调标准为FSH、LH均<5mIU/m,lE2<50pg/m;l卵泡大小:双侧卵巢内卵泡直径均<5mm;子宫内膜厚度:[5mm。 长方案中Gn的应用:启动剂量应综合患者具体情况选择:¹体质量指数<25、双侧卵巢正常者:<30岁150IU/d;30~35岁150~225IU/d;36~40岁225~300IU/d;>40岁300~450IU/d。可根据患者具体情况适当增加或减少Gn量。º对PCOS患者、每一侧平均基础卵泡数>10个者及既往发生过OHSS者,Gn启动剂量可减少37.5~75IU;对卵巢储备功能不良、既往促排卵周期反应不良者,Gn启动剂量可增加37.5~75IU。此外控制性超排卵(COH)监测中,亦可根据卵泡生长情况、血清E2水平等维持或适当调整Gn用量。»卵泡数目>20个,卵泡平均直径达16mm者:E2>5000pg/m,l为防止OHSS,可采用/Coasting0治疗。即停用Gn,继续给予GnRH-a注射1~2d,不超过3d,待E2水平降至安全水平时给予HCG5000IU,34~36h后采卵。Gn制剂有多种,可根据患者具体情况及用药经验等选用。此外,还有基因重组促黄体生成素可在在卵泡发育的晚期适当加用。

2 短方案

该方案适于年龄大、卵巢储备功能较差者;GnRH-a自月经第2天开始皮下注射GnRH-a0.05~0.1mg/d至HCG日;月经第3天开始给予Gn,Gn启动剂量及其他同长方案。

3 超短方案

该方案适于年龄大、卵巢储备功能更差者及既往COH反应不良者。月经第2天开始给予GnRH-a0.1mg/d,仅用 3~5d停药;月经第3天开始予Gn300~375IU/d,其他同长方案。

4 超长方案

该方案适用于重度PCOS、高LH及子宫内膜异位症者。月经周期第1天开始用长效GnRH-a,第28天视患者病情加用或不用第2支GnRH-a,直至达到完全降调节,适时开始给予Gn。

除上述方案外,目前临床应用的超促排卵方案还有:无降调节的超排卵、微刺激方案、GnRH-a、GnRH拮抗剂方案,这些方案更适用卵巢功能减慢或促排卵的低反应患者。